Réunis à Lomé dans le cadre du Symposium sur l’Assurance Santé en Afrique organisé par la FANAF, les professionnels du secteur ont abordé des sujets brûlants. Lors d’un atelier intitulé « Refonder la relation tripartite : tiers payant, prestataires et parcours de soins », les débats ont rapidement dépassé le simple prisme de la digitalisation. Deux priorités absolues ont captivé l’assistance : la réduction drastique du coût des médicaments et la lutte contre la fraude systémique qui gangrène l’écosystème.
Le tiers payant face au mur des coûts pharmaceutiques.
Si la transition numérique simplifie la gestion des sinistres, elle ne règle pas par magie l’inflation du panier de soins. Pour les panélistes, le système du tiers payant est menacé par l’augmentation continue du coût des produits de santé.
Du point de vue de Oni Djagnikpo, représentant des cliniques privées du Togo, intervenant lors du panel, « La digitalisation n’est qu’un outil de transmission de données. Le vrai combat pour la viabilité financière de nos institutions se joue sur la négociation des tarifs des prestations, et particulièrement du médicament. Nous devons aller vers des politiques de conventionnement plus strictes avec les officines et encourager l’usage des génériques de qualité ».
La fraude à tous les niveaux : le fléau de la relation tripartite
L’atelier a ouvert une parenthèse sans tabou sur un secret de polichinelle : la fraude généralisée. Qu’elle soit le fait du patient, du pharmacien ou des équipes de l’assureur, elle menace l’équilibre des régimes privés comme de l’Assurance Maladie Universelle (AMU) portée par l’État togolais.
Les participants ont décortiqué un mécanisme tripartite où la responsabilité est partagée.
Du côté Patients : Prêt de cartes d’assurés à des tiers non couverts (fraude à l’identité) et nomadisme médical pour accumuler les prescriptions.
Côté Pharmacies et Prestataires : Surfacturation des produits, substitution frauduleuse de dispositifs médicaux par des articles de parapharmacie ou falsification d’ordonnances pour gonfler les remboursements du tiers payant.
Côté Assureurs : Complicités internes potentielles lors de la validation des bordereaux de remboursement sans contrôle médical rigoureux.
Les solutions des experts : codification et éthique
Pour refonder cette confiance mutuelle, les acteurs de la santé s’accordent sur la nécessité de contraindre chaque maillon à plus de transparence.
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« Les pharmaciens et les médecins ne doivent pas être vus comme les seuls coupables. Pour éradiquer la fraude, il nous faut une plateforme nationale interconnectée avec un identifiant unique pour le patient, mais aussi une codification stricte et universelle des actes et des médicaments. C’est l’absence de standards partagés qui crée les zones d’ombre où prospèrent les abus », a souligné El Hadji Amar Kebe, membre du FANAF, président de l’atelier.
Vers une feuille de route africaine
La maîtrise de cette relation (Assuré – Prestataire – Assureur) constitue le pivot de la viabilité économique du secteur. Les conclusions de cet atelier alimenteront directement la feuille de route 2027-2030 attendue à la clôture de ce sommet de Lomé. L’objectif est d’assainir les pratiques avant les prochaines grandes échéances régionales sur la protection sociale.
Moulikatou S.
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